اختصاصی ایسکانیوز:

کاهش 32.5 درصدی میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی

شنبه 5 فروردین 1396 - 08:15
کد مطلب: 742562
پزشک

15 اردیبهشت سال 93 بود که طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های وزارت بهداشت اجرایی شد و بر مبنای آن مشخص شد پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌ها بیشتر از 10 درصد نخواهد بود همچنین بیماران روستایی که به بیمارستان‌ها مراجعه می کنند بیشتر از 5 درصد پرداختی نخواهند داشت.

به گزارش خبرنگار ایسکانیوز، پس از اینکه انقلاب اسلامی پیروز شد ، پوشش کامل بیمه سلامت همواره در دستور کار دولت ها قرار داشت اما تا زمانی که دولت یازدهم برسرکار آمد ، تحقق کامل پیدا نکرده بود. پس از یک سال اجرای طرح تحول سلامت(در سال 94) بیش از 9 میلیون نفر زیر پوشش بیمه سلامت رفتند و سطح پوشش این بیمه از 88 درصد به 95 درصد رسید که خدمات پوششی آن برای شهروندان کم بهره و محروم به صورت رایگان انجام شد.

ارکان بیمه سلامت

ارکان بیمه سلامت در اینفوگرافی زیر نمایش داده شده است که به خوبی بیانگرتمامی بخش های آن است:

نقش بیمه های سلامت در طرح تحول نظام سلامت

بیمه های سلامت درطرح تحول نظام سلامت به عنوان تامین کننده منابع مالی نظام سلامت و ارائه کننده خدمات مراقبت های سلامت در نظر گرفته شده اند همچنین در زمینه همکاری در اجرای اثر بخش برنامه تحول و گسترش پوشش جمعیتی نقش مهمی را ایفا می کند.

بیمه های متولی که تامین کننده منابع مالی نظام سلامت هستند شامل کلیه سازمان های بیمه گر پایه و کلیه شرکت های بیمه تکمیلی است و از جمله تکالیف اصلی آن ها می توان به پایبندی به احکام و اسناد بالا دستی ( برنامه پنجم – برنامه تحول و ...) ، ایجاد ساز و کار مناسب برای مشارکت مالی عادلانه خانوار ، ایجاد ساز و کار مناسب برای افزایش سهم بیمه ها از منابع دولتی و تسهیل فرایند های بیمه گری اشاره کرد که رسیدگی بر اساس ضوابط و حسابرسی و تادیه به موقع مطالبات ، تسهیل فرایند های تایید و تجویز خدمات ، صدور بیمه نامه یا دفترچه در بیمارستان از جمله آن هاست.

از تکالیف اصلی آن نیز می توان به خرید راهبردی خدمات شامل رعایت تعرفه های مصوب( مرحله سوم تحول نظام سلامت)، حفظ تعهدات و ارتقا پوشش خدمات(تعهدات ریالی و خدمات)، یکسان سازی تعهدات بیمه های سلامت و توسعه و حفظ قراردادها با مراکز ارائه خدمات با اولویت های برنامه تحول، بستر بکارگیری نظام پرداخت مناسب و موثر در اجرای برنامه و یکپارچه سازی و مدیریت اطلاعات بیمه در حوزه تامین مالی سلامت اشاره کرد.

بیمه های متولی در بخش ارائه خدمات مراقبت های سلامت، سازمان تامین اجتماعی، سازمان بیمه نیروهای مسلح و سازمان بیمه کمیته امداد امام خمینی(ره) هستند و تکالیف اصلی آن ها این است که در برنامه شهرهایی که تنها مرکز ارائه خدمات تابع سازمان هستند مشارکت کنند و خدمات خود را بر اساس سطح بندی خدمات سلامت در مراکز ملکی متبوع سازمان تکمیل کنند. همچنین بسته خدمات منطقه برای مشارکت در برنامه را تکمیل کنند. این بیمه ها وظیفه دارند تمامی تعرفه های دولتی و ضوابط ارائه خدمات مانند عدم اعزام بیماران به بیرون را رعایت کرده و خدماتی را برای مراجعان غیر تحت پوشش مانند جمعیت تحت پوشش ارائه داده و از مبانی مدیریت اطلاعات و تبادل اسناد تبعیت کنند.

بیمه های متولی در بخش همکاری در اجرای اثر بخش برنامه تحول شامل کلیه سازمان های بیمه گر و کلیه شرکت های بیمه تکمیلی بودند که از تکالیف اصلی آن ها آن است که به اسناد یارانه برنامه تحول (سازمان بیمه سلامت) رسیدگی کرده و بر اجرای برنامه ها در بیمارستان ها نپارت کنند. همچنین تعهدات کلیه سازمان های بیمه گ شامل پایه و تکمیلی را حفظ و ارتقا دهند و از برنامه های پزشک خانواده و نظام ارجاع نیز حمایت کنند.

بیمه متولی در بخش حفظ و گسترش پوشش جمعیتی سازمان بیمه سلامت است که وظیفه دارد بانک های اطلاعاتی بیمه سلامت را یکسان سازی کند، فرایند شناسایی جمعیت فاقد پوشش بیمه و جمعیت نیازمند فاقد پوشش بیمه را ایجاد کنند و سامانه های ثبت نام متقاضیان را ایجاد کرده و برنامه ریزی های لازم در زمینه صدور بیمه نامه یا دفترچه بیمه را انجام دهند.همچنین برنامه های عملیاتی برای تداوم برنامه و منابع لازم را طراحی کنند.

کاهش 32.5 درصدی میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی

همان طور که می دانید یکی از اهداف اصلی برنامه نظام تحول سلامت ، حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه های سلامت، ساماندهی خدمات بیمارستانی و ارتقاء کیفیت آن و دسترسی عادلانه مردم به خدمات درمانی است این حفاظت مالی با محوریت اقشار آسیب‌پذیر و از طریق ساماندهی تأمین خدمات بیمارستانی و کاهش پرداخت سهم بیماران در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گرفته است

بر اساس این طرح در مدت یک سال میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی در خدمات مشمول برنامه از 37% به 4.5% رسیده است که در نمودار زیر قابل مشاهده است:

در این زمینه افراد بستری واجد بیمه پایه سلامت تنها 6 درصد از مبلغ صورتحساب تنظیمی مشمول این برنامه را بر اساس تعرفه و قیمت مصوب پرداخت می کنند از طرفی دیگر روستاییان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر (دارای دفترچه بیمه روستایی) و سایر افرادی که از طریق نظام ارجاع به بیمارستان های مشمول برنامه مراجعه می‌کنند، 3 درصد از هزینه خدمات را پرداخت می‌کنند.

بیش از 12 میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران را دریافت کرده اند

بر اساس برآوردهای صورت گرفته طی اجرای این برنامه نزدیک به 9 میلیون نفر از این خدمات بهره مند شده اند. همچنین بیش از 12 میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران را دریافت کرده اند و پوشش بیمه ای به 95 درصد رسیده است.

بیمارستان های مشمول از ابتدای اجرای برنامه به ارائه تمامی خدمات تشخیصی و درمانی، دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی به تمامی بیماران بستری در همان بیمارستان و یا در زنجیره تامین خدمات مکلف شده اند، در همین راستا بر اساس این برنامه در صورتی که بیمارستانی امکان ارائه همه خدمات مورد نیاز بیمار را نداشته باشد براساس زنجیره ارجاع بین بیمارستانی مصوب ستاد اجرایی دانشگاه، عمل خواهد کرد و مسئولیت و هزینه های نقل و انتقال بیماران از طریق آمبولانس و هزینه خدمات ارائه شده به عهده بیمارستان ارجاع دهنده خواهد بود. همچنین ما به التفاوت تعرفه ها با تعهدات بیمه ای و خدمات ضروری و حیاتی خارج از بسته بیمه پایه مشمول این برنامه قرار می گیرند.

کاهش 42 درصدی تجهیزات پزشکی پرمصرف

پیش از اجرای برنامه تقریبا همه بیماران برای خرید تجهیزات و لوازم مصرفی به خارج بیمارستان ارجاع می شدند که با توجه به افزایش 134 درصدی دسترسی به اقلام دارویی و 43 درصد دسترسی به ملزومات مصرفی در بیمارستان ها، این میزان در حال حاضر به 3.2 درصد و قیمت انواع لوازم و تجهیزات پزشکی پرمصرف، همچون لنز داخل چشمی و استنت‌های قلبی به‌طور متوسط 42 درصد کاهش یافته است.

طی مطالعات و بررسی های انجام شده 85 درصد بیماران از خدمات بستری خود پس از اجرای برنامه تحول ابراز رضایت کرده اند.

مقایسه سهم بیماران بر اساس رعایت نظام ارجاع و بدون رعایت آن

براساس اطلاعات تعرفه و ارزش نسبی خدمات سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جدول و نمودارهای زیر بیانگر نحوه محاسبه تخفیف ارزش نسبی و تعیین سهم سازمان های بیمه گر، یارانه سلامت و سهم پرداختی بیمار به تفکیک نوع بیمه و نوع خدمت دریافتی بیان شده است.

در ابتدا به بررسی سهم سازمان، بیمار و تخفیف ارزش نسبی بیمه شدگان روستایی، عشایر و شهرهایی با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر با رعایت نظام ارجاع پرداخته ایم که در جدول زیر قابل مشاهده است:

نوع خدمت

سهم بیمار

سهم سازمان بیمه

درصد تخفیف ارزش نسبی

خدمات بستری

دارو لوازم مصرفی

5

90

5

سایر خدمات

3

90

7

سرپایی

پاراکلینیک

20

70

10

سایر خدمات (سایر کدهای کتاب ارزش نسبی جدید)

15

70

15

دارو و لوازم

30

70

0

ویزیت

30

70

0

بستری موقت

دارو و لوازم مصرفی

5

70

25

سایر خدمات

3

70

27

در این زمینه لازم به یادآوری است سهم سازمان های بیمه سلامت در ویزیت سرپایی، بیماران شهرهای فارس و مازندران با رعایت نظام ارجاع 90 درصد و سهم بیمار 10 درصد است.

در ادامه در جدول زیر به بررسی سهم سازمان ، بیمار و تخفیف ارزش نسبی بیمه شدگان روستایی، عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر بدون رعایت نظام ارجاع پرداخته ایم:

نوع خدمت

سهم بیمار

سهم سازمان بیمه

درصد تخفیف ارزش نسبی

خدمات بستری

دارو لوازم مصرفی

10

90

0

سایر خدمات

6

90

4

سرپایی

پاراکلینیک

100

0

0

سایر خدمات (سایر کدهای کتاب ارزش نسبی جدید)

100

0

0

ویزیت

100

0

0

بستری موقت

دارو و لوازم مصرفی

10

70

20

سایر خدمات

6

70

24

نمودار زیر بیانگر مقایسه سهم بیماران بر اساس رعایت نظام ارجاع و بدون رعایت نظام ارجاع آن است:

بر اساس یک مقایسه ساده می توان دریافت سهم بیماران بدون رعایت نظام ارجاع در تمامی بخش های بستری موقت، سرپایی و خدمات بستری بسیار بیشتر است.

خبرنگار:نیوشا یعقوبی/انتشار دهنده:زهره حاجیان

700/701

31 / 20
کد خبر: 742562 0 0

نظرات

1- لطفا نظرات خود را با حروف فارسی تایپ کنید.
2- نظرات حاوی مطالب توهین‌آمیز یا بی‌احترامی به اشخاص، قومیت‌ها، عقاید دیگران و مغایر با قوانین کشور منتشر نمی‌شود.
3- نظرات پس از تایید منتشر می‌شود.

ایسکاTV

اخبار پر بازدید

آخرین اخبار