به گزارش خبرنگار استانی ایسکانیوز از کهگیلویه و بویراحمد؛ حادثه جراحی اشتباه نوزاد در بیمارستان امام سجاد یاسوج، در نگاه نخست یک تراژدی انسانی است؛ اما از منظری حرفهای، هشداری جدی درباره کیفیت ایمنی بیمار و کارکرد سازوکارهای حفاظتی در مراکز درمانی محسوب میشود.
در حادثهای تکاندهنده که تمامی استانداردهای پزشکی و اخلاق حرفهای را زیر سؤال میبرد، گزارشها از بروز یک خطای پزشکی فاحش در بیمارستان امام سجاد یاسوج حکایت دارد. بر اساس اطلاعات منتشر شده، جراحان در جریان عمل جراحی یک نوزاد ۱. ۵ ساله، به جای عمل مجرای چشم، اقدام به جراحی لوزه بیمار کردهاند. این خطا که در شمار بسیار اندکی از حوادث غیرقابل باور در تاریخ پزشکی محسوب میشود، اکنون توجه افکار عمومی و نهادهای نظارتی را به خود جلب کرده است.
این حادثه که پیامدهای جسمی و روانی جبرانناپذیری برای این کودک بیگناه به همراه دارد، نشاندهنده ضعف شدید در فرآیندهای کنترل کیفیت، شناسایی بیمار و نظارت بر اتاقهای عمل است. در پروتکلهای استاندارد جهانی، پیش از هرگونه مداخله جراحی، زنجیرهای از چکلیستهای ایمنی باید با دقت میلیمتری اجرا شود تا از بروز چنین خطاهای هویتی و مکانی جلوگیری گردد. با این حال، وقوع چنین اشتباه فاحشی در یک مرکز درمانی، گویای وجود شکافهای عمیق در سیستمهای حفاظتی و نظارتی بیمارستان مذکور است.
هنگامی که سخن از «اشتباه» به میان میآید، ذهنها عموماً به سمت نقش فردی سوق پیدا میکند؛ با این حال، در بسیاری از رخدادهای ایمنی، مقصر دانستن یک نفر نهتنها مسأله را بهطور کامل حل نمیکند، بلکه ممکن است مانع از ریشهیابی واقعی شود.
پرسش بنیادین این است که آیا نظام درمان _ بهعنوان مجموعهای از روالها، پایشها، استانداردها و هماهنگیها توانسته است در نقاط حساس خود، مانع از وقوع یا تداوم خطا شود یا خیر؟
در فرایندهای درمانی، بویژه در بخشهای حساسی نظیر مراقبتهای نوزادان و مراحل منتهی به اعمال جراحی، خطا اغلب از مسیری مشخص نشأت میگیرد؛ جایی که اطلاعات باید بدقت بروزرسانی شود، هویت بیمار باید بدون ابهام تأیید گردد و انتقال مسئولیت میان تیمها با «کنترلهای چندلایه» همراه باشد.
تریاژ، تحویل بیمار، تطبیق مشخصات، ثبت دادهها، برچسبگذاری و هماهنگی میان واحدهای مختلف، نقاطی هستند که در صورت بروز هرگونه خلأ عملکردی یا ضعف نظارتی در آنها، احتمال وقوع خطا افزایش مییابد.
به همین دلیل است که کارشناسان ایمنی بیمار از مفهومی تحت عنوان «قصور سیستمی» سخن میگویند؛ به این معنا که مجموعهای از کاستیهای فرایندی، اجازه میدهند یک خطا از مرحلهای عبور کرده و در نهایت به آسیب واقعی منجر شود.
در گزارشهای مرتبط با حوادث پزشکی، غالباً مشاهده میشود که اشتباههای پرریسک، پیامد تداخل همزمان چند عامل هستند: فشار کاری، فقدان استانداردهای یکپارچه، تفاوت در روشهای ثبت و انتقال اطلاعات، کمبود آموزشهای هدفمند، نبود چکلیستهای الزامی یا اجرای ناقص کنترلهای سراسری. حتی در شرایطی که نیت تیم درمانی صحیح است، اگر «نقاط بازبینی» در زنجیره درمان بهاندازه کافی طراحی یا اجرا نشده باشند، احتمال وقوع رخداد افزایش مییابد.
اهمیت تریاژ و نقاط ورود خطا
تریاژ در بیمارستانها جایگاهی حیاتی دارد. این مرحله، فراتر از یک «طبقهبندی اولیه»، نقطهای است که اطلاعات بیمار در آن شکل میگیرد: مشخصات هویتی، وضعیت بالینی، اولویت درمان و مسیر ارجاع. در یک فرایند استاندارد، تریاژ باید با روشهای دقیق ثبت اطلاعات و در صورت نیاز، تأیید مجدد هویت و وضعیت انجام شود.
اگر در این مرحله به هر علتی اطلاعات ناقص ثبت شود یا هماهنگی میان واحدها بهدرستی صورت نگیرد، این خلأ میتواند در ادامه زنجیره درمان اثر تجمعی داشته باشد.
در حوادث ایمنی که به خطاهای جدی منتهی میشوند، یکی از نگرانیهای اصلی همواره «انتقال اطلاعات» است؛ اطلاعاتی که از تریاژ به بخشهای دیگر ارسال میشود باید بدون تغییر یا خطا، در همان قالب و با همان استاندارد در سیستمهای مربوطه ثبت گردد.
هنگامی که سازوکار یکپارچهای برای انتقال وجود ندارد یا روشهای متعدد و غیرهمسان حاکم است، احتمال خطا افزایش مییابد. اینجاست که نقش مدیریت فرایند و استانداردسازی برجسته میشود؛ به این معنا که بیمارستان باید تضمین کند اطلاعات صحیح، از لحظه ورود تا مراحل بعدی، حفظ میشود.
تحویل بیمار؛ مرحلهای نیازمند «کنترلهای مکرر و چندلایه»
یکی از نقاطی که در رخدادهای ایمنی بهطور جدی مورد توجه است، مرحله «تحویل بیمار» است. تحویل بیمار تنها تبادل یک پرونده یا انتقال فیزیکی نیست؛ بلکه فرایندی برای انتقال مسئولیت و اطلاعات است. در چنین مرحلهای، استانداردهای ایمنی معمولاً بر «تأیید هویت» و «تکرار چک» تأکید دارند؛ بدین معنا که بیمار باید با روشهای مطمئن شناسایی و اطلاعات حیاتی او با مشخصات ثبتشده در پرونده و سیستم تطبیق داده شود.
اگر در تحویل بیمار؛ بویژه در نوزادان کنترلها بهشکل مؤثر انجام نشود، یک خطای کوچک ممکن است به رخدادی بزرگ تبدیل شود. برای مثال، اگر هویت بیمار یا مشخصات حیاتی او بدون تأیید کافی به بخش بعدی منتقل شود، یا اگر اختلافی بین برچسب بیمار، پرونده و اطلاعات موجود در سیستم وجود داشته باشد و این مغایرت پیش از ورود به مرحله بحرانی کشف نگردد، احتمال تکرار خطا یا تداوم آن افزایش مییابد. بنابراین، بررسی فرایند تحویل بیمار در چنین پروندههایی باید دقیق، مستند و قابلراستیآزمایی باشد.
تطبیق اطلاعات؛ ضرورت پیادهسازی استانداردهای عملیاتی
تطبیق اطلاعات بویژه در پروندههای درمانی نوزادان از حیاتیترین اجزای ایمنی بیمار است. استانداردهای جهانی بر تأیید هویت بیمار با بیش از یک شاخص تأکید دارند و هرگونه مغایرت باید پیش از ورود به مراحل مهم درمانی مرتفع گردد. همچنین، اطلاعات مورد استفاده برای تصمیمگیریهای درمانی باید از نظر صحت، بروز بودن و سازگاری با وضعیت فعلی بیمار بررسی شود. اگر در هر نقطهای این تطبیق انجام نشود یا صرفاً بصورت صوری اجرا گردد، احتمال وقوع اشتباه بهشدت افزایش مییابد.
در حادثهای تکاندهنده که تمامی استانداردهای پزشکی و اخلاق حرفهای را زیر سؤال میبرد، گزارشها از بروز یک خطای پزشکی فاحش در بیمارستان امام سجاد یاسوج حکایت دارد. بر اساس اطلاعات منتشر شده، جراحان در جریان عمل جراحی یک نوزاد ۱.۵ ساله، به جای برداشتن لوزههای بیمار، اقدام به جراحی ناحیه چشم کردهاند. این خطا که در شمار بسیار اندکی از حوادث غیرقابل باور در تاریخ پزشکی محسوب میشود، اکنون توجه افکار عمومی و نهادهای نظارتی را به خود جلب کرده است.
این حادثه که پیامدهای جسمی و روانی جبرانناپذیری برای این کودک بیگناه به همراه دارد، نشاندهنده ضعف شدید در فرآیندهای کنترل کیفیت، شناسایی بیمار و نظارت بر اتاقهای عمل است. در پروتکلهای استاندارد جهانی، پیش از هرگونه مداخله جراحی، زنجیرهای از چکلیستهای ایمنی باید با دقت میلیمتری اجرا شود تا از بروز چنین خطاهای هویتی و مکانی جلوگیری گردد. با این حال، وقوع چنین اشتباه فاحشی در یک مرکز درمانی، گویای وجود شکافهای عمیق در سیستمهای حفاظتی و نظارتی بیمارستان مذکور است.
خشم عمومی نسبت به مدیریت این بیمارستان و کادر درمانی درگیر در این حادثه بسرعت در فضای مجازی و محافل اجتماعی یاسوج گسترش یافته است. خانواده آسیبدیده و افکار عمومی اکنون در انتظار برخورد جدی نهادهای پزشکی و قضایی هستند تا مشخص شود چگونه چنین خطای فاحشی در یک محیط استریل و تحت نظارت ممکن شده است. این رویداد نه تنها اعتماد شهروندان به سیستم سلامت منطقه را خدشهدار کرده، بلکه ضرورت بازنگری در صلاحیتهای اجرایی و نظارتی بیمارستانهای استان را بیش از پیش آشکار میسازد.
با توجه به ابعاد این فاجعه و آسیبهای وارده به این نوزاد، انتظار میرود نهادهای مسئول سریعتر وارد عمل شده و علاوه بر پیگیری حقوقی، شفافیت کاملی در مورد روند وقوع این حادثه ارائه دهند. در این میان، تنهاامید این است که بیمارستان امام سجاد در برابر این خطای فاحش پاسخگو باشد و مسئولان این حادثه به دقت بازخواست شوند تا راه برای تکرار چنین فجایع انسانی بسته گردد.
خبرنگار: فائزه صداقتنژاد
انتهای خبر/
نظر شما