به گزارش خبرنگار استانی ایسکانیوز از کرمان؛ ۳۰ پزشک در ۱۱ مرکز سلامت رفسنجان مأمور اجرای طرحی شدهاند که در صورت موفقیت باید هم صف مطبها را کوتاه کند، هم هزینه درمان مردم را پایین بیاورد و هم بیمار را پیش از آنکه بیماری خاموش به سکته، نارسایی یا بستری پرهزینه برسد شناسایی کند؛ پزشک خانواده این بار نه فقط یک پروژه بهداشتی، بلکه آزمونی برای تغییر مسیر نظام درمان از مراجعه مستقیم و پرهزینه به مراقبت مستمر و هدفمند است.
مرحله جدید برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع از ۲۵ خرداد امسال در ۲۱ شهرستان کشور وارد مرحله اجرا شده و رفسنجان یکی از نقاط انتخابشده در استان کرمان است. در این شهر ۳۰ پزشک در ۱۱ مرکز بهداشت و مرکز جامع سلامت در اجرای برنامه مشارکت دارند و برای هر سه هزار نفر یک پزشک خانواده در نظر گرفته شده است. کنار هر پزشک نیز دو نیروی ماما و مراقب سلامت فعالیت میکنند؛ ساختاری که نشان میدهد فلسفه طرح از همان ابتدا بر درمان بیماری پس از وقوع بنا نشده، بلکه قرار است مراقبت، غربالگری، پیشگیری و پیگیری مداوم را به نقطه شروع ارتباط مردم با نظام سلامت تبدیل کند.
اگر ظرفیت سه هزار نفر برای هر پزشک را مبنا قرار دهیم، ۳۰ پزشک میتوانند در یک مرحله جمعیتی حدود ۹۰ هزار نفر را در چارچوب مستقیم این ساختار پوشش دهند. البته کل جمعیت تحت پوشش شبکه بهداشت و درمان رفسنجان بزرگتر از این عدد است و خدمات پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای کوچک نیز ساختارهای موجود خود را دارد. در تازهترین اطلاعات محلی، حدود ۱۷۰ هزار نفر جمعیت شهری، نزدیک به ۱۳۷ هزار نفر جمعیت روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر و حدود ۶۱ هزار تبعه ثبتشده در محدوده خدمات سلامت رفسنجان قرار گرفتهاند؛ یعنی نظام سلامت منطقه در مجموع با جمعیتی نزدیک به ۳۶۸ هزار نفر سروکار دارد.
این تفاوت مقیاس نشان میدهد موفقیت پزشک خانواده را نمیتوان فقط با تعداد پزشکان ثبتشده در روز آغاز طرح سنجید. میزان پوشش واقعی جمعیت، مدت انتظار برای ویزیت، تعداد ارجاعها، سهم مراجعاتی که در سطح اول حل میشوند و تعداد بیمارانی که ناچار به مراجعه مستقیم به متخصص میشوند، شاخصهایی هستند که باید طی ماههای آینده اندازهگیری شوند. اگر این دادهها منتشر نشوند، ممکن است درباره موفقیت یا شکست برنامه بیشتر براساس برداشتهای فردی صحبت شود تا شواهد قابل سنجش.
یکی از مهمترین وعدههای برنامه، کاهش پرداخت مستقیم مردم است. خدمات سطح اول در چارچوب طرح رایگان ارائه میشود و زمانی که پزشک خانواده تشخیص دهد بیمار به خدمات تخصصی یا پاراکلینیکی در سطح دوم نیاز دارد، دولت ۸۵ درصد هزینه تعریفشده را پوشش میدهد و سهم بیمار ۱۵ درصد خواهد بود. همین تفاوت میتواند برای بیماری که به آزمایش، تصویربرداری، رادیولوژی یا خدمات تشخیصی نیاز دارد، به معنای کاهش محسوس مبلغ پرداختی باشد؛ بهویژه برای خانوادهای که همزمان چند بیمار مزمن دارد.
اهمیت این موضوع در شرایطی بیشتر میشود که تعریف هزینه کمرشکن سلامت در سیاستهای رسمی کشور بر پرداختهایی استوار است که بخش بزرگی از ظرفیت مالی خانواده را میبلعد. در چارچوبهای رسمی، زمانی که پرداخت مستقیم درمان به ۴۰ درصد یا بیشتر از ظرفیت پرداخت سالانه خانوار برسد، هزینه سلامت در محدوده کمرشکن قرار میگیرد. پزشک خانواده اگر بتواند هم سهم بیمار در خدمات را کاهش دهد و هم از ایجاد خدمات غیرضروری جلوگیری کند، از دو مسیر همزمان فشار مالی را کم خواهد کرد؛ کاهش قیمت پرداختی و کاهش تعداد پرداختهایی که اساساً ضرورتی نداشتهاند.
اما بخش دوم شاید از بخش نخست مهمتر باشد. مسئله نظام سلامت فقط گران بودن یک سیتیاسکن یا آزمایش نیست؛ انجام خدمتی است که بیمار اساساً به آن نیاز نداشته است. زمانی که فرد بدون یک پزشک ثابت میان مطب پزشک عمومی، متخصص، آزمایشگاه و مرکز تصویربرداری جابهجا میشود، احتمال تکرار آزمایش، نسخههای همپوشان، مراجعه به چند پزشک برای یک مشکل و مصرف همزمان دارو افزایش پیدا میکند. پزشک خانواده قرار است این مسیر پراکنده را به یک پرونده منسجم تبدیل کند.
نمونه سیتیاسکن که در اجرای طرح رفسنجان مورد تأکید قرار گرفته، از همین جهت اهمیت دارد. تجهیزات تصویربرداری پیشرفته سرمایههای گرانقیمت نظام درمان هستند و هر استفاده غیرضروری نه فقط برای بیمار هزینه ایجاد میکند، بلکه ظرفیت دستگاه و نیروی تخصصی را نیز اشغال میکند. اگر پزشک خانواده بتواند بخشی از تقاضای غیرضروری را غربال کند، نوبت دستگاه زودتر به بیماری میرسد که واقعاً به آن نیاز دارد و هزینه تعمیر، استهلاک و مصرف منابع نیز هدفمندتر خواهد شد.
مطب متخصصان نیز از همین سازوکار تأثیر میپذیرد. در نظام مراجعه آزاد، ممکن است بیماری با یک مشکل ساده که در سطح پزشک عمومی قابل درمان است مستقیماً به متخصص مراجعه کند؛ در حالی که بیمار دیگری با وضعیت جدی برای دریافت نوبت منتظر مانده است. نظام ارجاع قرار است این دو گروه را از هم جدا کند. بیماری که در سطح اول قابل درمان است همانجا خدمت میگیرد و فرد نیازمند ارزیابی تخصصی از مسیر مشخص به سطح دوم منتقل میشود.
بنابراین خلوت شدن مطبها اگر اتفاق بیفتد، به معنای کاهش دسترسی به پزشک نیست؛ هدف این است که مراجعه غیرضروری کاهش یابد و ظرفیت تخصصی برای بیمار ضروری آزاد شود. با این حال، این ادعا زمانی قابل اثبات خواهد بود که آمار قبل و بعد از اجرای طرح منتشر شود؛ برای مثال متوسط مراجعه روزانه به مطبهای تخصصی، زمان انتظار برای نوبت، تعداد ارجاعهای تأییدشده و درصد بیمارانی که در سطح اول درمان شدهاند. بدون چنین دادههایی، خلوتتر شدن مطب بیشتر یک انتظار منطقی است تا نتیجهای قطعی.
پزشک خانواده در حوزه بیماریهای مزمن حتی میتواند اثر اقتصادی بزرگتری داشته باشد. برآوردهای جدید نشان میدهد حدود ۵.۴۵ میلیون بزرگسال ۲۰ تا ۷۹ ساله در ایران با دیابت زندگی میکنند و نزدیک به یکسوم مبتلایان ممکن است هنوز از بیماری خود اطلاع نداشته باشند. در چنین شرایطی، ارزش پزشک خانواده فقط نوشتن نسخه برای بیمار شناختهشده نیست؛ شناسایی فردی است که هنوز علامت جدی ندارد اما قند خون او وارد محدوده خطر شده است.
فشارخون نیز ابعاد بزرگتری دارد. برآوردهای بینالمللی برای ایران از وجود حدود ۱۰.۶ میلیون بزرگسال ۳۰ تا ۷۹ ساله دارای فشارخون بالا حکایت دارد؛ تنها حدود ۲۷ درصد آنها فشارخون کنترلشده دارند و نزدیک به ۷.۷ میلیون نفر یا کنترل مناسبی ندارند یا در مراحل تشخیص و درمان کامل قرار نگرفتهاند. فشارخون بالا به دلیل همین بیعلامت بودن میتواند سالها بدون شکایت جدی باقی بماند و نخستین نشانه آن زمانی ظاهر شود که بیمار با سکته قلبی، سکته مغزی یا آسیب کلیوی وارد بیمارستان شده است.
اینجاست که پزشک خانواده از یک مدل ارجاع به یک سیاست پیشگیری تبدیل میشود. اندازهگیری منظم فشارخون، قند، وزن و عوامل خطر، ثبت سوابق خانوادگی و پیگیری بیمارانی که دارو را قطع میکنند، هزینهای بسیار کمتر از درمان سکته، دیالیز یا عوارض پیشرفته دیابت دارد. هر بیماری که چند سال زودتر شناسایی شود، در واقع هزینه آینده نظام سلامت را کاهش میدهد؛ هرچند این صرفهجویی برخلاف ساخت بیمارستان یا خرید دستگاه، در روز افتتاح قابل مشاهده نیست.
رفسنجان و انار تجربه قابل توجهی در غربالگری این دو بیماری نیز دارند. در پویش ملی سلامت سالهای اخیر، بیش از ۲۴۱ هزار فرد بالای ۱۸ سال در محدوده این دو شهرستان در گروه هدف قرار داشتند و حدود ۲۳۷ هزار و ۵۰۰ نفر، معادل بیش از ۹۸ درصد جمعیت هدف، از نظر دیابت و فشارخون غربالگری شدند. چنین پوشش وسیعی یک زیرساخت مهم برای پزشک خانواده محسوب میشود، زیرا نظام سلامت از قبل بانک بزرگی از اطلاعات افراد در معرض خطر در اختیار دارد و مسئله بعدی، ادامه مراقبت و جلوگیری از قطع پیگیری است.
نقطه ضعف بسیاری از برنامههای غربالگری دقیقاً همینجاست؛ فرد یک بار آزمایش میشود، عدد غیرطبیعی نیز ثبت میشود اما پیگیری منظم اتفاق نمیافتد. پزشک خانواده در صورت اجرای کامل میتواند حلقه گمشده میان تشخیص و مراقبت باشد. پزشک مشخص، جمعیت مشخص و پرونده مشخص به این معناست که سیستم میداند چه کسی فشارخون دارد، چه کسی برای آزمایش بعدی مراجعه نکرده، چه کسی داروی خود را دریافت نکرده و چه بیماری نیازمند ارجاع است.
در طرح رفسنجان، بیماران مبتلا به دیابت و فشارخون که نیازمند مراقبت مستمر هستند در کنار مادران باردار، کودکان زیر هفت سال و بیماران صعبالعلاج از گروههایی به شمار میروند که خدمات حمایتی و رایگان گستردهتری دریافت میکنند. این انتخاب تصادفی نیست؛ این گروهها یا به مراقبت پیوسته نیاز دارند یا تأخیر در مراجعه میتواند هزینه انسانی و مالی بسیار بیشتری ایجاد کند. یک بارداری پرخطر که زود شناسایی شود یا کودکی که اختلال رشد او در سطح اول دیده شود، نمونهای از ارزش اقتصادی پیشگیری است.
با این حال پزشک خانواده زمانی موفق است که اعتماد مردم را نیز به دست آورد. خانوادهای که سالها برای هر علامت مستقیماً به متخصص مراجعه کرده ممکن است در ابتدا تصور کند مراجعه به پزشک خانواده یک مانع اضافی در مسیر درمان است. اگر سطح اول با کمبود پزشک، نوبت طولانی یا پاسخ ضعیف همراه شود، بیمار به سرعت تلاش میکند این مسیر را دور بزند. بنابراین کیفیت و دسترسی در همان نخستین مراجعه، سرنوشت اجرای طرح را تعیین میکند.
امکان تغییر پزشک پس از سه ماه یکی از ابزارهای ایجاد همین اعتماد است. فرد پس از انتخاب پزشک خانواده برای یک دوره سهماهه تحت پوشش او قرار میگیرد و اگر به هر دلیل از همکاری رضایت نداشته باشد، امکان تغییر پزشک وجود دارد. این سازوکار میتواند رابطهای نزدیکتر میان انتخاب بیمار و پاسخگویی پزشک ایجاد کند، هرچند اثربخشی آن به تعداد پزشکان موجود و امکان واقعی انتخاب میان چند گزینه وابسته است.
موضوع دیگری که نباید نادیده گرفته شود، بار کاری پزشک است. سه هزار نفر برای هر پزشک اگر بدون تیم سلامت و سامانه اطلاعاتی مناسب اداره شود، میتواند حجم بزرگی از مسئولیت ایجاد کند. پزشک باید هم بیمار روزانه را ویزیت کند، هم نتایج آزمایش را ببیند، هم افراد پرخطر را پیگیری کند و هم ارجاعها را مدیریت کند. حضور دو عضو دیگر تیم سلامت در کنار پزشک از همین جهت حیاتی است؛ بخشی از آموزش، مراقبت مادران، غربالگری و پیگیری میتواند میان اعضای تیم تقسیم شود.
در بسیاری از نظامهای موفق مراقبت اولیه نیز پزشک خانواده به تنهایی کار نمیکند. پرستار، مراقب سلامت، ماما، متخصص تغذیه و در برخی مدلها مددکار اجتماعی در کنار پزشک فعالیت دارند. علت روشن است؛ بسیاری از مسائل سلامت با نسخه حل نمیشوند. بیمار دیابتی ممکن است بیش از داروی جدید به اصلاح رژیم، کاهش وزن و پیگیری منظم نیاز داشته باشد و بیمار فشارخونی ممکن است با کاهش نمک و افزایش فعالیت جسمی نتیجهای بهتر از افزایش پیاپی دارو بگیرد.
آمارهای سلامت ایران نیز اهمیت همین نگاه را نشان میدهد. حدود ۴۶ درصد بزرگسالان از نظر فعالیت جسمانی در محدوده کمتحرکی قرار گرفتهاند و حدود یکچهارم بزرگسالان چاقی دارند؛ دو عاملی که خطر دیابت، بیماری قلبی و فشارخون را افزایش میدهند. پزشک خانواده اگر فقط به درمان بیماری موجود بپردازد و فرصت آموزش سبک زندگی نداشته باشد، بخش بزرگی از فلسفه مراقبت اولیه از دست خواهد رفت.
داروخانهها نیز یکی دیگر از نقاط اثرگذاری طرح هستند. داشتن چند نسخه از پزشکان مختلف میتواند مصرف داروهای مشابه یا ناسازگار را افزایش دهد، بهویژه در سالمندانی که همزمان چند بیماری دارند. پرونده یکپارچه و پزشک ثابت امکان بررسی تمام داروهای مصرفی را بیشتر میکند. کاهش مصرف غیرضروری دارو علاوه بر صرفهجویی مالی، خطر عوارض دارویی و مقاومت آنتیبیوتیکی را نیز پایین میآورد.
اما همه این مزایا یک شرط اساسی دارند؛ پرونده الکترونیک باید در عمل میان سطوح مختلف کار کند. پزشک سطح اول باید بتواند نتیجه مراجعه متخصص را ببیند و متخصص نیز به اطلاعات لازم بیمار دسترسی داشته باشد. اگر ارجاع تنها یک معرفینامه باشد و اطلاعات میان مراکز جابهجا نشود، بیمار دوباره به حامل کاغذ، آزمایش و شرح حال خود تبدیل میشود و بخشی از مزیت ساختار جدید از بین میرود.
تأمین مالی پایدار نیز آزمون دوم است. دولت زمانی میتواند ۸۵ درصد هزینه سطح دوم را پوشش دهد که منابع بیمهای منظم و قابل پیشبینی باشند. تأخیر در پرداخت به پزشک، آزمایشگاه یا مرکز تصویربرداری ممکن است همکاری ارائهدهندگان خدمت را کاهش دهد. تجربه برنامههای سلامت نشان داده است هر طرحی که تعهد مالی بلندمدت ایجاد میکند، بیش از بخشنامه به بودجه پایدار نیاز دارد.
رفسنجان از این منظر میتواند به یک آزمایشگاه واقعی برای استان کرمان تبدیل شود. اگر در ماههای آینده مشخص شود تعداد مراجعات غیرضروری کاهش یافته، هزینه پرداختی مردم پایین آمده، کنترل دیابت و فشارخون بهتر شده و رضایت بیماران نیز حفظ شده است، تجربه این شهرستان میتواند برای توسعه برنامه در دیگر مناطق استان ارزشمند باشد. اما اگر مردم با صف تازه در مراکز سلامت، کمبود پزشک یا دشواری ارجاع مواجه شوند، گسترش سریع مدل بدون رفع اشکالات میتواند مشکل را به مناطق دیگر منتقل کند.
برای همین، انتشار داشبورد ماهانه طرح میتواند یکی از مهمترین اقدامات مدیریتی باشد؛ تعداد جمعیت ثبتنامشده، تعداد ویزیت سطح اول، درصد ارجاع به متخصص، متوسط زمان دریافت نوبت، تعداد آزمایش و تصویربرداری، هزینه متوسط بیمار و درصد کنترل فشارخون و دیابت. با چنین اطلاعاتی، پزشک خانواده از موضوعی سیاسی و سلیقهای به برنامهای قابل سنجش تبدیل میشود.
مقایسه ۳۰ پزشک و ۱۱ مرکز امروز با نتایج شش ماه یا یک سال بعد میتواند پاسخ بسیاری از سؤالها را بدهد. اگر تعداد مراجعه مستقیم به متخصص کاهش پیدا کند اما بستری اورژانسی بالا برود، مشکلی در سیستم وجود دارد. اگر مراجعه کمتر و کنترل بیماری مزمن بهتر شود، طرح در مسیر صحیح قرار دارد. سلامت را نمیتوان فقط با خلوت شدن سالن انتظار اندازه گرفت؛ ممکن است مطب خلوت شود چون دسترسی سخت شده باشد. شاخص نهایی باید سلامت بهتر با هزینه کمتر باشد.
پزشک خانواده در نهایت قرار نیست فقط دروازهای جلوی مطب متخصص قرار دهد؛ باید فردی باشد که سابقه سلامت خانواده را میشناسد و بیماری را پیش از پیچیده شدن دنبال میکند. تفاوت میان این دو نگاه بسیار بزرگ است. اگر اجرای طرح به گرفتن معرفینامه برای متخصص محدود شود، بخش کوچکی از ظرفیت آن استفاده شده است، اما اگر تبدیل به مراقبت مداوم شود میتواند ساختار درمان را تغییر دهد.
در کشوری با حدود ۵.۴ میلیون بزرگسال مبتلا به دیابت و بیش از ۱۰ میلیون بزرگسال دارای فشارخون، درمانی که تنها پس از بروز علامت آغاز شود همیشه یک مرحله دیرتر از بیماری حرکت خواهد کرد. بسیاری از هزینههای سنگین بیمارستانی در واقع نتیجه سالهایی هستند که فرصت پیشگیری از دست رفته است. پزشک خانواده تلاش میکند این نقطه شروع را چند سال عقب ببرد؛ از تخت بیمارستان به مرکز سلامت و از درمان عارضه به کنترل عامل خطر.
رفسنجان امروز یکی از نخستین آزمونهای جدی این تغییر در کرمان است. ۳۰ پزشک، ۱۱ مرکز، سهم ۱۵ درصدی بیمار در خدمات سطح دوم و پوشش ۸۵ درصدی دولت مجموعهای از اعداد امیدوارکنندهاند، اما ارزش آنها نه روی کاغذ بلکه در کیف پول و پرونده سلامت مردم مشخص خواهد شد. اگر بیمار کمتر پول بپردازد، کمتر سرگردان شود و بیماری او زودتر شناسایی شود، طرح توانسته از وعده به نتیجه برسد.
موفقیت نهایی پزشک خانواده شاید با یک تصویر ساده قابل سنجش باشد؛ مطبی که خلوتتر شده اما بیمار ضروری سریعتر وارد آن میشود، آزمایشگاهی که آزمایش تکراری کمتری انجام میدهد، دستگاه سیتیاسکنی که برای بیمار نیازمند آزاد است، بیمار فشارخونی که پیش از سکته تحت کنترل قرار گرفته و خانوادهای که برای یک بیماری قابل مدیریت، مجبور به پرداخت هزینهای کمرشکن نشده است. اگر این تصویر در رفسنجان شکل بگیرد، پزشک خانواده دیگر یک طرح اداری نخواهد بود؛ به یکی از مهمترین سرمایهگذاریهای پیشگیرانه نظام سلامت در استان کرمان تبدیل میشود.
خبرنگار: زهرا اسکندری
انتهای خبر./
نظر شما